关于发布《鄂州市城乡居民基本医疗保险门诊统筹管理办法》的通知
关于发布《鄂州市城乡居民基本医疗保险门诊统筹管理办法》的通知
鄂州政办发〔2010〕13号
各区人民政府、开发区管委会，各街道办事处，市政府各部门：
《鄂州市城乡居民基本医疗保险门诊统筹管理办法》经2009年第19次市人民政府常务会议审议通过，现予发布，请遵照执行。
二〇一〇年三月十五日
鄂州市城乡居民基本医疗保险门诊统筹管理办法
第一章 总则
第一条 为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，增强城乡居民互助共济意识，引导居民适时、合理就医，提高医保基金的使用效率和效益，特制定本办法。
第二条 城乡居民基本医疗保险门诊统筹实行“市级统筹管理、乡镇（社区）独立核算”的管理体制。
第二章 组织机构
第三条 市医保局在市人力资源和社会保障局、市卫生局、市财政局领导下，按本办法实施管理、指导和监督；乡镇卫生院和定点社区卫生服务中心按本办法实施管理、接受指导和监督。
第四条 乡镇卫生院和定点社区卫生服务中心设立专职管理员。专职管理员从本单位职工中择优考核聘用，报市医保局备案。
第五条 区卫生局主要职责：
（一）在市卫生局的领导下，对本办法的实施进行管理、指导和监督；
（二）负责镇村一体化服务网络建设，对乡镇、村医疗服务机构的服务质量进行监管；
（三）协助市人力资源和社会保障局建立合作医疗信息系统，及时收集、整理、分析、评价、上报合作医疗信息。
第六条 乡镇卫生院（社区卫生服务中心，下同）主要职责为协助医保经办机构做好以下工作：
（一）贯彻和落实上级有关居民基本医疗保险制度的方针、政策，并负责医保制度的具体规定和措施在本乡镇的组织实施；
（二）负责辖区内门诊统筹定点医疗机构的资格审查、报批；
（三）负责辖区内居民《医疗保险门诊医疗签约单》的签订工作；
（四）按照本办法规定对辖区内各门诊统筹定点医疗机构的医疗服务行为和参保人员的就医行为实施监督、控制和管理；
（五）负责本乡镇（社区）定点医疗机构医保门诊统筹补偿费用的初审、汇总、报表和申请划拨工作。
第三章 定点管理
第七条 原则上各乡镇卫生院为乡镇级门诊统筹定点医疗机构，葛店开发区门诊统筹定点医疗机构为葛店卫生院，鄂州开发区门诊统筹定点医疗机构为市三医院，花湖开发区门诊统筹定点医疗机构为花湖卫生院。村卫生室和社区卫生服务站可根据实际情况，由乡镇卫生院和社区卫生服务中心确定。
第八条 市区首批确定市惠民医院、市优抚医院、莲花山医院、古楼社区卫生服务中心、西山社区卫生服务中心、南塔社区卫生服务中心为门诊统筹定点医疗机构。
第九条 市区参保居民基本医疗保险门诊统筹实行约定式医疗服务，居民在办理参保手续时，须就近选择一家定点社 区卫生服务机构作为自己的门诊统筹约定医疗机构（户籍在乡镇和三个开发区的居民须回所在乡镇卫生院开具门诊统筹转移证明），并填写《居民医疗保险门诊医疗签约单》，签约单签约时限为一年。未成年人由其监护人选择签约医院，在校学生由所在学校统一选择定点医疗机构。
第四章 基金分配
第十条 门诊统筹基金实行全市统一管理，葛店开发区、鄂州开发区、花湖开发区和乡镇按参保人数每人每年30元核算，市区门诊统筹定点社区卫生服务机构按签约参保居民数每人每年30元核算，并纳入医保基金专账管理，封闭运行。
第十一条 乡镇卫生院、定点社区卫生服务机构应坚持“以收定支、收支平衡、保障适度”的原则，确保基金安全。
第十二条 门诊统筹基金分为普通门诊医疗补偿基金和慢性病医疗补偿基金。门诊医疗补偿基金为人均25元，慢性病医疗补偿基金为人均5元。
第五章 医疗补偿
第十三条 城乡居民基本医疗保险参保人员因病在本乡镇门诊统筹定点医疗机构门诊（市区居民在本人约定医疗机构，下同）就诊，按本办法规定（享受慢性病补助的患者不再纳入门诊医疗统筹补偿范围）获得门诊医药费补偿。
（一）补偿范围：
1、诊查费；
2、治疗费（肌肉注射、静脉注射、皮试、静脉输液、液体续加、小儿头皮输液、清创缝合、换药、针灸火罐）；
3、医技检查费（B超，心电图、X线、化验等常规检查）；
4、材料费（一次性输液器、注射器）；
5、药品费（限于医保药品目录内药品）。
（二）补偿标准：
1、补偿比例：参加城乡居民医保的居民在本乡镇门诊统筹定点医疗机构就诊发生的医药费、检查费均按25%给予补偿。
2、封顶线：参加城乡居民医保的居民在村级定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站、医院、卫生院附设门诊部，下同）日补偿封顶线为7元；卫生院、社区卫生服务中心、市惠民医院、市优抚医院、莲花山医院日补偿封顶线为10元。参加城乡居民医保的居民，门诊补偿年累计封顶为100元（有财政补贴能力的乡镇可适当提高封顶线，最高不得超过200元）。
（三）补偿办法：
1、参保患者门诊就诊发生的医药费用由接诊定点医疗机构按补偿标准现场补偿，并由医疗机构经办人员填写城乡居民医保医疗门诊报销登记表、医疗证号，患者在门诊报销登记表和处方上签字认可；
2、各乡镇卫生院每月15日前将医保医疗门诊报销登记表、汇总表及城乡居民基本医疗保险专用门诊处方（第一联）等报销资料，报市医保局复审后，市财政局直接拨付至各乡镇卫生院。
第十四条 下列情况不属于补偿范围：
（一）在本乡镇（社区）外医疗机构就诊发生的门诊医疗费用；
（二）医保用药目录之外的药品费用；
（三）与疾病无关的检查、药品费用、治疗费；
（四）在村级或社区卫生服务站定点医疗机构连续诊疗超过三天未确诊亦未转诊而发生的医疗费用；
（五）经调查审核属舞弊行为的医疗费用；
（六）各统筹地区医疗保险实施办法不予补偿的范围。
第六章 服务提供
第十五条 市医保局会同乡镇卫生院对参与城乡居民医保医疗服务的村级定点医疗机构进行资格认证，并向社会公布。
第十六条 参保居民可凭《医疗证》在本乡镇范围内自主选择定点医疗机构就诊，市区居民只能在约定定点医疗机构就诊。
第十七条 市医保局与门诊统筹定点医疗机构签订医保医疗服务合同，明确双方权利和义务。
第十八条 定点医疗机构在接诊参保患者时，应当坚持“先验证，后补偿”的原则。
第十九条 定点医疗机构依据医疗服务规范要求，为患者提供医疗服务。医务人员应坚持“因病施治，合理检查、合理用药”的原则，引导居民合理就医。
第二十条 村级定点医疗机构接诊参保患者，经门诊治疗三天仍不能明确诊断者，应转上级医院治疗。
第七章 监督管理
第二十一条 医保定点医疗机构应将《医保医疗门诊补偿项目收费标准》、《医保医疗门诊用药目录及价格》、《参保居民的权利和义务》在门诊服务场所公示，确保门诊医疗补偿公开、公平、公正。
第二十二条 医疗费用补偿情况实行公示制。乡镇卫生院每月公示本乡镇医保医疗门诊医疗补偿情况，各村级医疗定点机构每月公示本村医保医疗门诊医疗补偿情况，接受群众监督。
第二十三条 乡镇财政所每季度应对门诊统筹基金使用情况、各定点医疗机构医保医疗门诊医疗补偿情况进行检查，在下季度首月10日前，由各区财政局汇总后向市财政局报告，市财政局在收到报告后3个工作日内，将情况通报市医保局、市人力资源和社会保障局、市卫生局。
第二十四条 市医保局应加强对定点医疗机构医疗服务行为的监督，采取有效措施，控制医疗费用不合理增长。乡镇卫生院平均处方金额控制在33元内，村级医疗定点医疗机构平均处方金额控制在28元内。每季度进行统计分析，超额部分在基金拨付中扣除。
第二十五条 建立举报投诉制度。市医保局对外公布投诉电话，并在定点医疗机构设立举报箱。对投诉事项应及时予以登记、调查、处理和回复。
第二十六条 村级医疗定点医疗机构的药品由乡镇卫生院按统一价格进行统一配送。
医保定点医疗机构应严格执行国家基本药物制度，试点乡镇卫生院全面使用基本药物目录，其他乡镇卫生院执行《医保门诊用药目录》。
第八章 风险防范
第二十七条 各乡镇（街道、开发区，下同）政府（办事处、管委会）应结合本地实际，拨付一定额度的资金作为风险金，以防范门诊统筹资金透支。
第二十八条 门诊医疗补偿金出现透支时，由乡镇、村两级定点医疗机构共同承担。分担比例可参照各机构年门诊补偿人次、次均费用、补偿金额以及日常抽查、监管评分等因素来制定。参保居民不承担基金风险。基金如有节余，转下年度统筹使用。
第九章 奖惩
第二十九条 对认真执行本办法，严格履行职责，取得显著成绩的管理人员和定点医疗机构，给予表彰和奖励。
第三十条 医保管理人员有下列行为之一者，由市人力资源和社会保障局或市卫生局根据《鄂州市行政问责暂行办法》的规定对相关责任人进行问责，并视其情节轻重，依法对直接责任人给予行政处分或经济处罚；构成犯罪的，依法追究其刑事责任：
（一）在补偿工作中，因失职造成医保基金损失的；
（二）弄虚作假、徇私舞弊、合伙套取医保基金的；
（三）在监督、调查、走访、核实过程中，敷衍塞责，造成医保基金损失的；
（四）擅自批准不属医疗报销项目，造成医保基金损失的；
（五）其他违反医保管理规定的。
第三十一条 医保定点医疗机构及其工作人员有下列情况之一者，市人力资源和社会保障局或市卫生局根据《鄂州市行政问责暂行办法》的规定对相关责任人进行问责，并视其情节轻重，依法分别给予通报批评、罚款、取消其定点医疗机构资格和执业资格的处理；构成犯罪的，依法追究其刑事责任：
（一）将未参保人员的医疗费纳入医疗补偿范围的；
（二）故意分解大处方，进行分次补偿的；
（三）虚挂病例骗取医保基金的；
（四）故意截留病人，不及时转诊导致不良后果的；
（五）为非定点医疗机构提供方便，代报骗取医保基金的；
（六）违反医保管理规定，放宽补偿政策标准的；
（七）《门诊统筹医疗门诊补偿登记表》和“门诊统筹医疗处方”等文书不按规定填写或书写不规范，不按规定操作，造成核报困难的；
（八）其他违反医保医疗管理规定的。
第三十二条 参加城乡居民基本医疗保险的居民有下列行为之一的，市医保局或乡镇卫生院应责令其退回已发生的费用，暂停享受医保待遇6个月：
（一）将本人医保证件借给他人使用的；
（二）其他违反医保医疗管理规定的。
第十章 附则
第三十三条 各乡镇卫生院可根据本办法结合当地实际制定实施细则，报市医保局审核备案。
第三十四条 本办法自2010年1月1日起生效，有效期至2014年12月31日。