医疗纠纷,是在患者(或患者家属)和医疗机构之间由于对医疗过程、医疗结果以及医方是否存在医疗侵权,以及医疗服务合同履行是否到位等事项存在分歧而产生的纠纷。
近十年来,随着我国医疗卫生事业不断发展,与医疗相关的法律法规日趋完善,公民维权的意识也逐步增强,医患之间出现的争端日渐增多,已经成为全社会关注的热点问题。
北京市西城检察院就近年来受理的医疗纠纷申诉案分析调研发现:
一、近年医疗纠纷申诉案件呈现的主要特点
(一)医疗申诉案件数量大幅增加
随着人们的健康意识和法律意识不断强化,开始寻求多层次的法律支持,对医疗行为的质疑和不满从口角之争升级到对簿公堂,医疗侵权诉讼的数量呈上升的趋势,到检察机关申诉的医疗案件也相应成比例上升。西城检察院民行处2011年和2012年受理审查医疗侵权申诉案件各占当年收案的10%以上,均为2008和2009两年审查该类案件总数的三倍。
(二)化解矛盾成为审查医疗纠纷的重点
医疗纠纷争议的焦点在于是否应该给予经济赔偿。
患者(或家属)一方认为由于医方存在不当治疗给自己造成身体、物质和精神等多重损害,应该进行经济赔偿或后续治疗,而后续治疗的巨大压力使经济赔偿更加现实;医疗机构运用医学知识、医疗服务为患者进行治疗,认为已经依据诊疗规范尽到职责,造成患者死亡、伤残不幸后果的原因往往是病灶、患者年龄、其他并发症等患者自身因素,以及正常手术风险及后遗症,不存在医疗侵权的问题。双方对事实的认定和赔偿金额的争议较大,申诉人大多措辞激烈,情绪激动,检察机关审查此类案件应着重于释法析理,综合运用检察和解、检察建议等多种方式,努力将矛盾化解于申诉阶段。
(三)对医疗申诉案件提起抗诉成为民事检察监督新突破
长期以来,医疗纠纷申诉案件的审查都以医疗事故鉴定结论作为核心证据,只要存在不构成医疗事故的明确鉴定意见,即使医方的诊疗工作存在某些不当,往往也很难以此作为抗诉的理由。
医疗立法的不断完善,使人民法院对医疗纠纷案件的审理思路逐渐转变,检察机关也相应调整了此类案件的审查思路。
今年年初,经西城检察院提请、北京市人民检察院向法院就我市首例医疗侵权纠纷案提出抗诉。法院再审期间,经各方共同努力,终于促使当事人达成和解,成功化解了双方长达7年的矛盾,为今后审查医疗纠纷申诉案件提供了十分宝贵的经验。
二、审查医疗申诉案件发现的问题及成因
医学的专业性及医疗手段的复杂性使医患双方在就诊治疗方面明显处于权利义务不对等的状态。
为了调整这种特殊关系,《民事诉讼证据规则》将医疗行为是否存在过错的举证责任,以倒置的方式转移到医疗机构一方,《侵权责任法》将医疗损害责任确定为过错推定责任,但患者仍然负有对某些事实举证的责任。在多年的医疗纠纷申诉案件审查过程中,我们发现医疗纠纷诉讼暴露以下问题:
(一)患方参与诉讼仍处于弱势地位
前来检察机关申诉的医疗纠纷案件都是患者(或家属)一方,我们经过审查发现,绝大多数患者缺少相关的医学知识,也不掌握参与诉讼的法律规则和诉讼技巧,未能通过诉讼达到获得赔偿的目的,具体的问题有以下几个方面:
1、缺乏医疗诉讼基本常识
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条第二项规定,起诉必须有明确的被告。有明确的被告不仅指原告知道自己起诉的对象是谁,还必须查明被告依法核准的正式名称。
如:陈某向法院起诉某医院,在写被告名称的时候用的是口头常用的说法,却没有到相关部门查证医院的正式名称,结果被法院驳回起诉。还有些申诉人不懂法律专业术语,如王某在诉讼中完全不理解“质证”的含义,认为只有医院用证据说服了自己才叫质证,如果说服不了自己,这份证据就没有法律效力,不能被法院采信。这些错误认识都会影响申诉人有效运用法律维护自身利益。
2、缺乏收集和保存证据的意识
《医疗事故处理条例》第十八条规定,患者死亡,医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的,应当在患者死亡后48小时内进行尸检。
绝大多数患者家属没有尸检意识或不懂进行尸检有时间限制,由于缺少尸检结果不能查明患者死因,导致医疗责任无法确定的现象在医疗诉讼中并不少见。
如:孙某的儿子因病在某医院治疗后,回到家中进一步调养,不料半个月后孩子突然在家中摔倒死亡。巨大的悲痛使父母无法承受,却没有想到进行尸检。父母认为医院的治疗构成医疗事故,但最终由于无法确定孩子的死因而败诉。
湛江市市属国有企业财务总监管理暂行办法(已废止)
广东省湛江市人民政府
湛府〔2002〕1号
印发《湛江市市属国有企业财务总监管理暂行办法》的通知
各县(市、区)人民政府，湛江经济技术开发区、东海岛经济开发试验区管委会，市府直属各单位：
现将《湛江市市属国有企业财务总监管理暂行办法》发给你们，请认真贯彻执行。
二○○二年一月九日
湛江市市属国有企业财务总监管理暂行办法
第一章总则
第一条为适应社会主义市场经济的需要，完善国有资产管理体制，加强市属国有企业的财务管理和监督，确保国有资产的保值增值，根据国家法令法规、上级有关规定和《湛江市市属国有企业资产经营与监管方案》（湛发［2001］19号）的有关精神，特制定本暂行办法。
第二条本办法适用于市国有资产经营公司、市城市建设资产经营公司、市属授权经营企业、市属按原管理体制管理的企业。
本办法所称财务总监，是指市财政局代表市政府派往以上企业履行财务监督职责的人员。
第三条市财政局设财务总监办公室，负责拟订财务总监的管理规章、制度、办法和财务总监人员工作守则等，并监督实施；负责会同有关部门对财务总监的考察、任免以及选拔、聘用、委派、培训、考核等管理工作。
第二章任职资格
第四条担任财务总监必须具备如下条件：
（一）熟悉并自觉贯彻、执行国家有关法律、法规、规章。
（二）遵纪守法，坚持原则，廉洁自律，有较强的事业心和责任感。
（三）具有财会专业大学专科以上文化程度，有财务、会计、审计和宏观经济管理方面的理论知识；同时必须具备以下条件之一：
１.现任财政、审计、税务部门正科级３年以上或副科级５年以上；
２.财政、审计、税务以外的其他主管部门现任财务科长职务３年以上，并从事财务管理工作１０年以上；
３.现任企业（集团）总会计师或者财务、审计部长（经理）３年以上；
４.现任大中型建安企业会计师或财务科长（经理）３年以上；
５.从事财政、会计、审计、税务专业教学研究工作，具有副教授或副研究员以上职称。
（四）身体健康，能胜任本职岗位工作，上任年龄应在50周岁以下。个别特别优秀或工作特别需要者，可适当放宽年龄限制。
第五条有下列情况之一的人员，不得担任财务总监：
（一）因贪污、贿赂、侵占挪用国有资产或违反国家财经纪律等破坏社会经济秩序的行为，被判处刑罚，执行期满未逾５年；
（二）担任企业财务负责人，并对企业因经营管理不善而破产清算负有个人责任，自企业破产清算完结之日起未逾３年；
（三）担任企业、单位财务负责人，对企业、单位违反财经纪律负有个人责任，被有关部门给予警告以上处分，未逾2年；
（四）按照《中华人民共和国公司法》等法律法规规定，不宜担任财务总监的人员。
第三章岗位职权与责任
第六条派驻企业的财务总监依法进入企业的董事会，成为董事会成员，在企业的经营管理活动过程中履行财务监督职责，督促企业依法进行财务管理和会计核算。财务总监不得兼任所驻企业以外的任何实职。企业内审工作可由财务总监协管。
第七条派驻企业的财务总监行驶以下职权：
（一）参加企业董事会议，参与资本经营和财务决策的研究和制定，列席经营班子有关会议，并提出财务管理和财务运作方面的建议；
（二）对企业董事、经理、财会人员在经营过程中执行财经法律、法规情况进行监督；
（三）对企业财务运行情况和资产变动情况进行监督；
（四）对企业属下全资、控股企业的财务情况进行检查监督；
（五）市财政局授予的其他职权。
第八条派驻企业的财务总监承担如下责任：
（一）专职财务总监和财务总监小组按法令法规和有关政策对企业财务状况进行监管，负责向市政府作出财务监管的专项报告和年度报告。
（二）不按有关规定进行“联签”，以及对企业的违规行为不加劝阻，或者知情不报，甚至主动参与，财务总监承担相应责任或直接责任。
（三）对企业财务报表和报告的真实性、重大决策失误和违犯财经纪律的行为，财务总监承担相应责任或直接责任。
第九条派驻企业的财务总监在任职期间，除协助派驻企业建立健全各项财务制度、内部控制制度，完善各项会计核算基础工作外，同时必须遵守以下规定：
（一）严守派驻企业的商业秘密；
（二）不得超越职权范围；
（三）不得违规接受企业的馈赠；
（四）不得利用职权谋取私利。
第四章职务任免与管理
第十条向市国有资产经营公司、市城市建设资产经营公司派驻专职财务总监。派驻的专职财务总监由市财政局进行资格审查后提名，市委组织部考察，报市委讨论决定后，由市政府委任，任期3年。对15家（授权经营企业7家，按原管理体制管理企业8家）企业采取财务总监小组形式进行监管，财务总监小组人员由市财政局、市审计局、市经贸局抽调，组成若干个小组。财务总监小组人员由市财政局提名报市政府审定。
第十一条专职财务总监的编制按事业编制在市财政局单列2名。
第十二条市属国有资产经营公司权属企业的财务总监，由市属国有资产经营公司委派任职，报市财政局备案。
第十三条财务总监实行回避制度，不得派到有直系亲属任董事长或副董事长、总经理或副总经理、财务部长（经理）、审计部长（经理）等重要职务的企业或属下全资、控股企业任职。
第十四条财务总监实行考核评价制度。财务总监每年年终应向市财政局作出述职报告。市财政局每年对财务总监进行定期考核，并作出评价。考核分优秀、称职、基本称职、不称职四个等次。考核结果作为对财务总监委任、聘用、奖励和处罚的依据。
第十五条财务总监在日常工作中成绩突出，为维护国家利益做出重大贡献的，按政策给予奖励。
第十六条财务总监有以下情况之一，由市财政局提出，并按有关程序予以免职：
（一）违反本办法规定，不履行财务总监职责或滥用财务总监职责，给企业造成重大经济损失的，委任的人员参照国家公务员管理条例处理；聘用的人员予以解聘；严重失职、构成犯罪的，依法追究其刑事责任；
（二）不能胜任本职工作，年度考核为不称职的；
（三）在任职期间患病或其他原因无法坚持正常工作达３个月以上的；
（四）达到国家规定退休年龄的。
第五章福利待遇
第十七条专职财务总监任职期间的待遇
（一）基本工资按如下方法确定：派驻企业的人员，由市人事局会同市财政局按事业编制副处级干部工资标准核定；财务总监小组成员，按原工资标准执行；
（二）奖金和补贴由市财政局会同市人事局逐年核定；
（三）医疗、养老等保险待遇按社会保险规定办理；
（四）办公、出差、用车等工作待遇享受所派驻企业领导副职待遇，经费由所派驻企业负责。
第十八条市财政局负责拨付、发放专职财务总监任职期间的工资、奖金、补贴、保险，并列入年度预算安排。
第六章受派驻企业的责任
第十九条企业应当遵循本办法的规定，配合财务总监履行职责，并提供必要的工作条件。
第二十条企业的内审部门、财务部门及有关部门应主动配合财务总监做好工作，确保所提供材料的真实、完整、及时。
第二十一条企业要配合市财政局做好对财务总监的考核等管理工作，对财务总监的德、能、勤、绩等情况，应定期向市财政局报告。
第七章附则
第二十二条财务总监的工作守则、考核评价以及有关与企业领导的联签和工作报告等工作制度，由市财政局另行制定。
第二十三条市属资产经营公司对其全资、控股企业以及各县（市、区）对国（公）有企业派驻财务总监，需要制定管理办法时，可参照本办法的有关规定自行制定。
第二十四条本办法由市财政局负责解释。
第二十五条本办法自发布之日起施行。
国家税务总局关于取消外商投资企业和外国企业所得税若干审批项目后续管理有关问题的通知
国家税务总局
国家税务总局关于取消外商投资企业和外国企业所得税若干审批项目后续管理有关问题的通知
国税发[2003]127号
国家税务总局
各省、自治区、直辖市和计划单列市国家税务局、地方税务局，局内各单位：
根据国务院行政审批制度改革工作领导小组《关于搞好已调整行政审批项目后续工作的意见》（国审改发〔2003〕1号）的通知，为贯彻执行《国务院关于取消第二批行政审批项目和改变一批行政审批项目管理方式的决定》（国发〔2003〕5号）的规定，现就国务院决定取消的外商投资企业和外国企业（以下简称企业）所得税若干行政审批项目的后续管理工作通知如下：
一、取消企业列支职工工资、福利费标准审核的后续管理
根据《中华人民共和国外商投资企业和外国企业所得税法实施细则》（以下简称税法实施细则）第二十四条的规定，企业支付给职工的工资、福利费，应当报送其支付标准和所依据的文件及有关资料，经当地税务机关审核同意后，准予列支。取消上述审核后，企业在向主管税务机关报送年度企业所得税申报表时，应该同时报送其所支付的工资、福利标准和所依据的文件等有关资料备案。以后年度工资、福利费支付标准没有发生变化的，可以不再重复报送；支付标准发生变化的，应在办理年度所得税申报时将标准变化情况报主管税务机关备案。
当地主管税务机关在审核企业工资、福利费时，应对企业报送的资料，进行认真审核。其中对福利费的列支标准，应按照《国家税务总局关于外商投资企业和外国企业为其雇员提存医疗保险等三项基金以外的职工福利类费用税务处理问题的通知》（国税函〔1999〕709号）规定的标准执行。
二、取消企业计提坏账准备金批准的后续管理
根据税法实施细则第二十五条的规定，从事信贷、租赁行业的企业，可以根据实际需要，报经当地税务机关批准后，按照年末放款余额（不包括银行间拆借），或者年末应收账款、应收票据等应收款项的余额，计提不超过3%的坏账准备，从该企业的应纳税所得额中扣除。取消上述审批后，上述行业可以按照规定提取坏账准备。各地税务机关要对上述行业的企业报送的年度所得税申报资料、会计报表中的“放款余额”、“应收账款”、“应收票据”等应收款项的科目，进行认真审查，确认坏账准备。对信贷、租赁行业以外的其他企业，一般情况下不得计提坏账准备，对那些应收账款余额比较大的企业，需要计提坏账准备的，仍按《国家税务局关于贯彻执行外商投资企业和外国企业所得税法若干业务处理问题的通知》（国税发〔1991〕165号）第九条的规定执行。
三、取消中外合作经营企业固定资产加速折旧审批的后续管理
根据税法实施细则第四十条第二款第（三）项规定，凡中外合作经营企业合作经营期限比税法实施细则第三十五条规定的折旧年限短，且合作期满后归中方所有的固定资产，可以按照经营期限计提折旧。取消上述审批后，对中外合作企业购置投入使用的固定资产，凡企业合作年限比税法实施细则第三十五条规定的折旧年限短，且合作期满后归中方所有的，可以按合作期限，或者剩余的合作期限计提折旧。企业应就上述固定资产的购置价格、购置时间、投入使用情况、折旧计提情况等做出说明,报送主管税务机关备案。
四、取消企业固定资产少留或不留残值审批的后续管理
根据税法实施细则第三十三条规定，企业的各类固定资产在计算折旧前，应该估计残值，从固定资产原价减除。残值应当不低于原价的10%；需要少留或不留残值的，须经当地税务机关批准。取消上述审批后，对企业新购置投入使用的固定资产，在计提折旧前，其残值暂统一确定为10%。对一些固定资产凡能预见在其使用年限结束后无法变卖、或者没有变卖价值的，可不留残值。
五、取消产品出口企业当年减半缴纳企业所得税审批的后续管理
根据税法实施细则第七十五条第七项的规定，外商投资举办的产品出口企业，在依照税法规定免征、减征企业所得税期满后，凡企业当年出口产品产值达到当年产品产值70%以上的，应当提交审核确认部门出具的有关证明文件，由当地税务机关审核批准后，可以减半征收企业所得税。取消上述审批后，凡符合规定，享受上述税收优惠的企业，在报送年度所得税申报表时，必须同时报送以下证明资料：
（一）主管部门出具的当年度该企业为产品出口企业的有效证书；
（二）审核确认机关出具其出口产品产值超过当年产值70%的证明资料。
主管税务机关应就企业当年产值及出口产值进行严格认定，积极与有关部门配合，建立信息交换制度,加强协调，统一口径。
六、取消外商投资企业非货币资产投资收益审批的后续管理
根据《财政部国家税务总局关于外商投资企业从事投资业务若干税收问题的通知》（〔94〕财税字第083号）第二条规定，外商投资企业以实物或无形资产以及其他非货币资产向其他企业投资的，其资产投资认定的价格超过原账面净值之间的差额，应为财产转让收益，计入当期应纳税所得额。如净收益数额较大，企业当期纳税有困难的，经企业申请，当地税务机关批准，可在不超过五年的期限内平均分期转为应纳税所得额计算纳税。取消上述审批后，企业取得上述收益，如果净收益数额较大，可由企业自行选择确定，在不超过五年的期限内，平均转为企业应纳税所得额计算纳税,并应在相应期间的年度所得税申报中对有关收益额及分期结转额的情况做出说明。企业一经确定结转年限后，不得变更。
七、取消外商投资企业技术开发费加计扣除审批的后续管理
根据《国家税务总局关于外商投资企业技术开发费抵扣应纳税所得额有关问题的通知》（国税发〔1999〕173号）的规定，外商投资企业当年发生的技术开发费比上年度增长10%以上的，经税务机关审核批准，对其发生的技术开发费允许再按50%抵扣当年度的应纳税所得额。取消上述审批后，外商投资企业在享受上述优惠政策时，在申报年度企业所得税申报表时，应同时报送以下资料：
（一）外商投资企业当年度编制的技术开发计划和费用预算方案；
（二）外商投资企业技术研究人员情况；
（三）外商投资企业技术开发费发生情况；
（四）外商投资企业上年度技术开发费发生情况。
（五）税务机关需要的其它资料。
主管税务机关在审核企业报送的上述资料时，应按照国税发〔1999〕173号及其补充规定的要求，严格审核。凡不符合规定要求及没有提供上述资料的，其所发生的技术开发费不得进行加计扣除。
八、取消企业接受捐赠的大额非货币资产在不超过五年的时间内平均计入应纳税所得额核准的后续管理
根据《国家税务总局关于外商投资企业和外国企业接受捐赠税务处理的通知》（国税发〔1999〕195号）的规定，企业接受非货币资产捐赠，应按合理价格估价计入有关资产项目，同时应作为当年收益计算缴纳企业所得税。若接受的非货币资产数额较大，企业一次性纳税有困难的，经企业申请，当地税务机关批准后，可平均分五年计入企业应纳税所得额计算纳税。取消上述审批后，企业取得上述收益，如果数额较大，可由企业自行选择确定，在不超过五年的期限内，平均转为企业应纳税所得额计算纳税,并应在相应期间的年度所得税申报中对有关收益额及分期结转额的情况做出说明。企业一经确定结转年限后，不得变更。
九、取消外商投资企业和外国企业雇员境外社会保险费免征个人所得税核准的后续管理
根据《国家税务总局关于外商投资企业和外国企业的雇员的境外保险费有关所得税处理问题的通知》（国税发〔1998〕101号）的规定，由企业支付的但不在企业应纳税所得额中扣除的中国境内工作雇员的境外保险费，对其中确属于按照有关国家法律规定应由雇主负担的社会保障性质的费用，经当地税务机关核准后，可不计入雇员个人的应纳税所得额。取消上述核准后，凡发生上述情况的，企业在向当地主管税务机关报送上述个人所得税代扣代缴税款报告表时，应同时报送其居民身份和所在国法律规定应由雇主负担的社会保障性质费用的法律文件复印件。当地税务机关应对企业所报送的上述资料进行审核，凡符合规定要求的，可不计入雇员个人的应纳税所得额。
十、本通知自2003年1月1日起执行。
国家税务总局
二○○三年十月二十四日